1死1伤污水处理站错把氯酸钠当成次氯酸钠最终酿成爆炸事故

1死1伤污水处理站错把氯酸钠当成次氯酸钠最终酿成爆炸事故

 

近日     ,中国应急管理部公开一起污水处理站错把氯酸钠当成次氯酸钠,最终酿成爆炸事故的案例,事故造成一人死亡一人受伤。    

2022年9月25日15时59分许,在福建穗福纺织有限公司厂区大门右侧二期预留建设空地的围栏内,发生一起爆炸事故,造成一人死亡一人受伤。

 

一、基本情况

 

(一)企业基本情况

 

1.福建穗福纺织有限公司(以下简称穗福纺织公司),该公司现有员工总数405人,主要负责人、总裁为陈晓佳,配备安全负责人1名、专职安全管理人员3名,设有综合管理部、安全办负责公司安全管理。  
2.邵武市欣汇工贸有限公司(以下简称欣汇公司),公司主要销售60多种化工原材料,取得证书编号为闽南危经〔2018〕0322(延)的危险化学品经营许可证(2021年8月17日至2024年8月16日)。  
3.邵武吴家塘污水处理有限公司(以下简称污水厂),公司主营污水处理及其再生利用。  
(二)事发地基本情况  
事发地为穗福纺织公司二期预留建设空地,位于公司厂区大门内右侧,2018年3月5日由邵武市国土资源局交付的,属于宗地编号SWG—1723地块的一部分,占地面积8600m2,2019年将该空地位置四周使用钢构彩板围挡后,期间有进行打桩和场地整平施工。2021年以来,该空地一直闲置至今,事故发生在空地东北角大门内约1米处,炸坑宽约0.8米,深约0.25米。  

 

 

(三)水处理工艺和化学品使用情况  
1.全厂的清水、污水处理工艺流程图如下:  

 

 

(1#桶:次氯酸钠桶,2#桶:脱色剂桶)  
2.化学品使用情况  
染色车间使用:双氧水、除油剂、氢氧化钠(片碱)、冰醋酸、除氧酶、食毛剂、分散染料、活性染料、工业纯碱、保险粉、无泡皂洗粉、软片、固色剂和柠檬酸等;定型车间使用:渗透剂、软油、固色剂和硅油等。化验室使用:PH校正液4.0、PH校正液6.8、PH校正液9.0、盐酸标准滴定溶液、95%乙醇、甲醛溶液、碘标准溶液、硫酸、碘化钾标准溶液、苯酚标准溶液、氨—氯化铵缓冲溶液、乙二胺四乙酸二钠(EDTA)等;锅炉房使用:氢氧化钠(片碱)、磷酸三钠和除焦剂等;清水处理使用药剂:聚合氯化铝(PAC)、聚丙烯酰胺(PAM)、纯碱、氯酸钠和盐酸等;污水处理使用药剂:复合碱(氢氧化钙)、硫酸亚铁、聚合氯化铝(PAC)、聚丙烯酰胺(PAM)、面粉、尿素、磷肥、脱色剂、次氯酸钠、盐酸等。  
其中,涉及易制毒化学品有:盐酸和硫酸;涉及易制爆危险化学品有:氯酸钠(至2022年9月底用完)、双氧水、高锰酸钾、硝酸银和重铬酸钾。  
(四)第三方鉴定情况  
1.福建省公安厅物证鉴定中心作出的检验结果表示,事故现场的晶体样本检出氯酸钠成分,二沉池水样本检出氯离子、硝酸根离子、钠离子等成分,事故中心现场炸坑边缘的土壤样本检出氯离子、氯酸根离子、钠离子等爆炸残留物。  
2.邵武市公安局物证鉴定室出具的《尸表检验意见书》,分析死者符合爆炸致全身严重烧伤并胸腹脏器损伤死亡。  
(五)质和爆炸机理  
1.氯酸钠,强氧化剂,易制爆危险化学品。是一种无机化合物,化学式为NaClO3,通常为白色或微等轴晶体,味咸而凉,易溶于水、微溶于乙醇。在酸性溶液中有强氧化作用,300℃以上分解产生氧气。氯酸钠不稳定,与磷、硫及有机物混合受撞击时易发生燃烧和爆炸,易吸潮结块。  
2.脱色剂,有机化合物,主要成分是双氰胺甲醛缩聚物。  
爆炸机理:氯酸钠混入脱色剂后,与高分子有机物混合形成沉淀物,因氯酸钠易溶于水,在后续的清理和搬运过程中仍处于潮湿稳定的状态。受今年持续多月的高温天气的影响,混合物在空地的地面上所含水分逐渐蒸发或流失后形成结晶,事故当日正处于高温时间,受到人为踩压后发生爆炸。  
(六)易制爆危险化学品来源情况  
2021年4月,穗福纺织公司采购员曹丽向欣汇公司提出要采购氯酸钠,欣汇公司负责人刘斌在给污水厂送货时发现污水厂仓库存有500kg氯酸钠(该批次氯酸钠是污水厂2015年12月购买1000kg使用后剩余),刘斌告知污水厂时任厂长陈文存储氯酸钠存在安全隐患,因当时污水厂已不需要使用氯酸钠,于是陈文让刘斌将500kg氯酸钠运走处理,因氯酸钠放置较久,已经出现结块,表面比较脏,刘斌通过清理敲碎后于2021年6月将氯酸钠出售给穗福纺织公司,出售价格为3000元,使用现金交易,不提供交易票据,该批氯酸钠的销售和购买均未向门进行报备。  
(七)产生和处置情况  
2021年6、7月某日晚班,穗福纺织公司康祥钊(水处理岗位领班)到污水处理站进行巡回检查,发现污水处理站的终沉池上方次氯酸钠(药剂)出口管道没有药剂流出,就去检查次氯酸钠高位塑料罐(5吨)是否还有次氯化钠,发现还有两三格的液位,于是判断是管道进入空气造成气堵,便把次氯酸钠管道的出口阀门全部打开后离开。巡查结束后,再次回到污水处理站看到还是没有次氯化钠(药剂)流出,于是判断是次氯酸钠高位塑料罐的药剂已经使用完毕,担心污水处理站因未使用次氯酸钠(药剂)排放时会出现问题,想到清水仓库有氯酸钠,认为氯酸钠和次氯酸钠这两种药剂是一样的,就到污水值班室抽屉拿了清水仓库的钥匙前往清水仓库拿走3包(每包50kg)氯酸钠,用聚合氯化铝的袋子分装成6包搬到铲车的铲斗上,随后开铲车到污水处理压滤机平台,又将其错加到脱色剂药桶内(当时未发现加错药桶)。  

 

2022年3、4月某日,穗福纺织公司因为好氧池污泥膨胀,要求康祥钊检查次氯酸钠和脱色剂的高位罐是否可以正常使用,康祥钊在检查的过程中发现脱色剂高位罐内有一层褐色的沉淀物(中间夹杂白色晶体),回忆起可能是上次加错药剂导致的,怕公司领导知道后被经济处罚,自己就用小铲清理脱色剂高位罐内褐色沉淀物后装入PAC药剂空袋里(6、7包估约70—80斤),并将装有褐色的沉淀物的袋子堆放到药剂高位罐旁边的压滤机平台上。几日后公司开展6S卫生检查,康祥钊将清理出来的卫生垃圾一起倒入装有褐色的沉淀物袋子里,并用铲车装运跨过围挡钢构彩板倾倒入事发地的空地,依据《国家危险废物名录(2021版年)》废物代码900—999—49被所有者申报废弃的,或未申报废弃但被非法排放、倾倒、利用、处置的,以及有关部门依法收缴或接受且需要销毁的列入《危险化学品名录》的危险化学品,倾倒的沉淀物为危险废物。

 

二、事故发生经过和事故救援情况

 

(一)事故发生经过

 

2022年9月25日15时50分许,穗福纺织公司机电技术员张*富、搬运工肖*生、叉车工苏*孟按照公司要求准备将整理好的旧钢材临时堆放到二期预留建设空地内,因空地围栏铁门被焊死无法进入,张*富使用铁管将围栏铁门撬开;15时59分许,张*富进入围栏内约1米处时地面废弃物品堆突然发生爆炸。  
(二)事故救援情况  
发生爆炸后,16时02分,穗福纺织公司安全办主管朱叶海到达事故现场,电话向安全负责人甘松牙及主要负责人陈晓佳报告,同时拨打120急救电话。穗福纺织公司立即启动事故应急救援预案,对现场进行警戒、人员施救,以及扑灭周边燃烧残留物火星。16时10分,公司主要负责人陈晓佳及安全负责人甘松牙赶到现场组织指挥救援工作,并向金塘工业园区管委会报告发生事故。16时30分,120救护车进厂,医护人员对伤者进行抢救。16时44分,2名伤者经救护车送至邵武市立医院进行抢救治疗,穗福纺织公司派专人到医院协助办理相关手续。18时45分,张*富经抢救无效死亡,肖*生抢救后入院接受治疗。  

 

17时左右,邵武市公安局、应急局接到金塘工业园区管委会事故报告,第一时间到达现场,同金塘工业园区管委会和吴家塘派出所工作人员一起向公司相关人员了解事故发生的基本情况,调取事发地点监控及对残留物质进行取样,责令企业:一是立即对事故发生地进行封闭管控,严禁任何人员进入;二是在未查明原因前,企业暂时停产,举一反三,全面排查安全隐患,防止再次发生事故;三是做好受伤人员的医疗救治及善后处理等后勤保障工作。

 

三、事故造员伤亡和经济损失情况

 

(一)事故人员伤亡情况

 

死者:张*富,男,43岁,公司机电技术员,经抢救无效死亡。  
伤者:肖*生,男,49岁,公司搬运工,左眼炸伤,身体手脚部位皮肤烧伤和部分外伤。  
(二)事故造成的直接经济损失  

 

事故造成直接经济损失约169万元。

 

四、事故发生的原因和性质

 

(一)直接原因

 

穗福纺织公司员工康祥钊使用易制爆危险化学品氯酸钠代替次氯酸钠使用,并将氯酸钠加错至脱色剂药桶中,氯酸钠同高分子有机物混合形成沉淀物,发现后又擅自将危险废物倾倒至公司二期预留建设空地,受今年持续多月的高温天气的影响,危险废物在空地的地面上所含水分逐渐蒸发流失后形成易爆结晶体,经员工踩压引发爆炸。  
(二)间接原因  
1.违规销售和购买易制爆危险化学品  
(1)欣汇公司违规通过现金交易的形式向穗福纺织公司出售500kg氯酸钠,未出具正规交易票据,未向公安机关备案。  
(2)穗福纺织公司向欣汇公司购买氯酸钠未向公安机关进行申请和备案。2021年8月,穗福纺织公司向公安机关申请计划购买氯酸钠、高锰酸钾、硝酸银和重铬酸钾等易制爆危险化学品,2021年9月25日,穗福纺织公司取得邵武市公安局治安管理大队出具的《易制爆危险化学品单位备案登记表》,但仍向公安机关隐瞒了2021年6月购买氯酸钠的相关事宜。  
2.易制爆危险化学品管理不到位  
穗福纺织公司购买氯酸钠后将其存放在不具备安全储存条件的清水仓库,对易制爆危险化学品未建立出入库和使用登记台账,未安排专人进行管理,员工可随意领取使用;未落实易制爆危险化学品管理“五双”制度,即做到:双人保管、双把锁、双本账、双人发货、双人领用等。  
3.企业安全生产主体责任落实不到位  
(1)穗福纺织公司安全组织管理混乱,安全生产岗位责任制不健全,主要负责人对自身作为安全生产第一责任人的职责不清,履职不到位,安全管理人员不具备易制爆危险化学品安全管理的必要知识和能力水平,未及时消除生产安全事故隐患。  
(2)穗福纺织公司未制定清水处理和污水处理岗位安全操作规程,无法正确指导员工安全操作行为,未对员工开展关于易制爆危险化学品相关的安全培训教育,未全面告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施,部分安全管理规章制度落实不到位,开展易制爆危险化学品隐患排查流于形式。  
4.属地监管和行业监管责任落实不到位  
(1)邵武市公安局吴家塘派出所未制定研究辖区内易制爆危险化学品的监督检查计划,对穗福纺织公司易制爆危险化学品的监督检查不细致,未及时发现穗福纺织公司违法使用、存放易制爆危险化学品。  
(2)邵武市公安局对备案的易制爆危险化学品相关单位违法销售、购买、使用、存放易制爆危险化学品监督检查不细致,未及时发现欣汇公司违法销售易制爆危险化学品,穗福纺织公司违法购买、使用、存放易制爆危险化学品。  
(3)邵武市金塘工业园区管委会对园区企业危险废物的监督管理不到位,对穗福纺织公司存在的违法贮存、倾倒危险废物等风险隐患未及时排查,未有效督促所属相关内设职能部门加强日常监管,及时消除隐患。  
(4)南平市邵武生态环境局未认真落实危险废物等安全整治三年行动专项实施方案,未全面开展对一般工业企业违规堆存、随意倾倒危险废物的违法行为检查和打击,未及时发现穗福纺织公司违规倾倒危险废物。  
(三)事故性质  

 

经调查认定,穗福纺织有限公司“9·25”爆炸事故为一起一般生产安全责任事故。

 

五、事故责任的认定及处理建议

 

(一)事故责任单位的认定及处理建议

 

1.福建穗福纺织有限公司。违规购买易制爆危险化学品,对易制爆危险化学品安全管理不到位,企业安全生产主体责任落实不到位,对事故发生负有主要责任。建议由南平市应急管理局对其实施行政处罚。  
2.邵武市欣汇工贸有限公司。违规通过现金交易的形式向穗福纺织公司出售易制爆危险化学品,且未向公安机关备案。建议由邵武市公安局对其实施行政处罚。  
3.邵武吴家塘污水处理有限公司。违规处置易制爆危险化学品。建议由邵武市公安局对其实施行政处罚。
(二)事故责任人员的认定及处理建议  
1.康祥钊,男,穗福纺织公司水处理岗位领班,安全意识淡薄,将易制爆危险化学品氯酸钠替代次氯酸钠进行使用,并将氯酸钠加错至脱色剂药桶中,导致氯酸钠同高分子有机物发生反应形成沉淀物,后又擅自将危险废物倾倒至公司二期预留建设空地,对事故负有直接责任。建议由邵武市公安局对其进行刑事立案。  
2.陈晓佳,男,穗福纺织公司主要负责人。作为企业主要负责人,对安全生产工作职责履行不到位,安全操作规程不完善,未制定本单位安全生产教育和培训计划,对员工安全培训不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议由南平市应急管理局对其实施行政处罚。  
3.甘松牙,男,穗福纺织公司综合管理部主任。作为公司安全管理负责人,安全管理职责履行不到位,对易制爆危险化学品的安全管理不到位,对员工安全培训教育不到位,对事故发生负有责任。建议由南平市应急管理局对其实施行政处罚。  
4.朱叶海,男,穗福纺织公司安全办主任。安全管理责任履行不到位,未完善公司安全生产操作规程,对易制爆危险化学品日常管理和隐患排查不到位,未落实公司《安全生产培训教育制度》的培训要求,未开展危化品相关安全培训教育,对事故发生负有责任。建议由南平市应急管理局对其实施行政处罚。  
5.吴文龙,男,穗福纺织公司采购部经理。购买易制爆危险化学品未向公安机关进行申请和报备。建议由穗福纺织公司依据企业内部规定给予其相应处理。  
6.曹丽,女,穗福纺织公司采购员。购买易制爆危险化学品未向公安机关进行申请和报备,并违规通过现金交易的形式购买易制爆危险化学品。建议由穗福纺织公司依据企业内部规定给予其相应处理。  
7.燕华,男,穗福纺织公司仓库主管。对易制爆危险化学品未建立出库和使用登记台账,未落实易制爆危险化学品管理“双人保管、双把锁、双本账、双人发货、双人领用”的规定。建议由穗福纺织公司依据企业内部规定给予其相应处理。  

 

8.刘斌,男,欣汇公司主要负责人,违规通过现金交易的形式向穗福纺织公司出售易制爆危险化学品,且未向公安机关备案。建议由邵武市公安局对其进行处理。